Toestemmingsformulier Oogheelkunde

Om u te kunnen helpen om uw medisch oogheelkundig dossier over te dragen aan een nieuwe zorgverlener en te zorgen voor een verwijzing, hebben wij uw toestemming en een aantal persoonsgegevens nodig. U kunt uw toestemming geven door het invullen van dit formulier en u kunt dit pas doen zodra u een nieuwe zorgverlener heeft waar wij de gegevens naartoe kunnen sturen.

  • Let op: Formulieren gestuurd tussen maandag 08-07-2024 en dinsdag 16-07-2024 zijn mogelijk niet aangekomen door een technische storing. Deze storing is inmiddels verholpen. Excuses voor het ongemak.
  • DD dash MM dash JJJJ
  • Het is belangrijk dat u, eventueel in samenwerking met uw zorgverzekeraar, eerst op zoek gaat naar een nieuwe plek waar u uw oogheelkundige zorg kunt krijgen. Zodra u op die plek bent ingeschreven kunt u hierboven de volledige naam van de zorgverlener invullen. Dan kunnen wij de noodzakelijke verwijzing en uw medisch oogheelkundig dossier aan de nieuwe zorgverlener overdragen. Vult u hierbij de volledige naam van het ziekenhuis in. Let op: dit is niet meer Máxima MC.

Voor vragen of opmerkingen hierover kunt u contact opnemen via T: 040-8886360 of E-mail: oogheelkunde@mmc.nl.